ADMISION DEL PACIENTE

  • INFORMACIÓN DE CONTACTO Y EMPLEO DEL PACIENTE

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    SUBIR FOTOS DEL SEGURO MEDICO Y LICENCIA DE CONDUCIR

  • Por favor subir una foto del frente de su Tarjeta de Seguro y de su Licencia de Conducir. Ambas fotos deben verse claramente y el texto debe ser legible.

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  • INFORMACIÓN SOBRE REMISIONES Y HERIDAS

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  • INFORMACION DEL SEGURO

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  • POLIZA FINANCIERA

  • Nos da orgullo tenerlo como nuestro paciente y estamos comprometidos a brindarle nuestra mejor atención profesional. Su clara comprensión de nuestra póliza financiera es importante para nuestra relación. Nos reservamos el derecho rechazar el servicio por cualquier razón, incluido, entre otros, el incumplimiento al asistir a la terapia, actuar de manera irrespetuosa con nuestro personal y otros pacientes o por impago de balance. Nos reservamos el derecho de exigir el pago total de los saldos pendientes antes de programar citas o servicios posteriores.

    Please initial indicating that you have read and understand. If not applicable, please mark NA.

    PPO/HMO/Planes Comerciales: Presentaremos sus reclamos a su proveedor de seguros.Los copagos, coseguros, y deducibles se vencen al momento del servicio. Si su proveedor de seguros necesita información adicional de usted para el procesamiento de nuestro reclamo, es su responsabilidad ayudar proporcionando oportunamente la información necesaria a su proveedor de seguros. Le conviene ayudar a su proveedor de seguros obtener toda la información necesaria para el pago de su tratamiento, ya que usted es el último responsable del pago de los montos acumulados por el tratamiento. Tenga en cuenta los beneficios de su cobertura para fisioterapia. En última instancia, es su responsabilidad estar informado y cumplir con las obligaciones financieras que impone su seguro. Una cotización de beneficios no es garantía de pago; Puede ser sujeto a otras limitaciones o exclusiones del plan.

  • Planes de seguro estatales: Presentaremos sus reclamos a su proveedor de seguros. Los planes estatales tienen un número limitado de visitas autorizadas dentro de un cierto tiempo de fechas autorizadas. Si excede los términos de su plan, es posible que deba obtener una nueva autorización para continuar recibiendo atención. Si su proveedor de seguros necesita información adicional de usted para el procesamiento de nuestro reclamo, es su responsabilidad ayudar proporcionando oportunamente la información necesaria para el pago de su tratamiento, ya que usted es el responsable último del pago de cualquier monto acumulado por el tratamiento.Tenga en cuenta los beneficios de su cobertura para fisioterapia. En última instancia, es su responsabilidad estar informado y cumplir con las obligaciones financieras que impone su seguro. Una cotización de beneficios no es garantía de pago; Puede ser sujeto a otras limitaciones o exclusiones del plan.
  • Pacientes con pago propio/ pago privado: Si no tienen seguro o los beneficios de fisioterapia no están cubiertos según su plan de seguro, requerimos el pago total en el momento del servicio, a menos que se hayan discutido los arreglos de pago previos. Aceptamos efectivo, cheques, y las principales tarjetas de crédito.
  • Protección contra lesiones personales (PLP): Como cortesía, presentaremos su reclamo a su compañía de seguros. Sin embargo, en última instancia, es responsable de ver que la cuenta se paga en su totalidad. Su póliza de seguro es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. Si el seguro necesita información adicional de usted para el procesamiento de nuestra reclamación, le requerimos que ayude en el pronto pago de la reclamación proporcionando la información necesaria a su compañía de seguros; de lo contrario, el saldo será transferido a su responsabilidad. Es su responsabilidad investigar y notificar a nuestra práctica de sus límites de PLP, ya que dicha información no está disponible para nosotros. Si nuestras reclamaciones se niegan debido a que se han agotado los beneficios máximos, usted será responsable del saldo debido. Todos los Estados de cuenta enviados serán 30 días a partir de la fecha de la declaración para el pago en su totalidad, a menos que se hayan discutido los arreglos de pago anteriores.
  • Medicare: Somos Proveedores de Medicare participantes y aceptamos asignaciones de Medicare. Por favor, informe a nuestra oficina si tiene un seguro secundario/terciario, para que podamos presentar la reclamación a su compañía secundaria/terciaria por el 20% de coseguro o deducible restante no pagadero por Medicare. Recibirá un estado de cuenta que muestra cualquier saldo restante adeudado por usted una vez que todos los proveedores de seguros hayan procesado y pagado/negado sus reclamos.
  • Compensación de Trabajadores: Los pacientes de Compensación de Trabajadores deben proporcionar lo siguiente antes de ser vistos por un fisioterapeuta: Número de Reclamo, fecha de lesión y nombre del ajustador. Si se deniega la reclamación de compensación de sus trabajadores, usted será responsable del pago. Si su reclamo está en litigio, usted es responsable del pago. Tras la denegación, por favor proporcione su información de seguro médico para que podamos facturar a su compañía de salud, o usted puede pagar por los servicios en su totalidad.
  • Aviso Financiero: Aceptamos CASH, CHECK y/o VISA/MASTERCARD/DISCOVER/AMERICAN EXPRESS.

    Payment plans can be set up on an individual bases, please call 620-271-0700 to inquire and make arrangements.

    Si necesita hacer un acuerdo de pago debido a dificultades financieras, nuestra oficina de negocios requiere que los pacientes llamen para hacer arreglos de pago mutuamente satisfactorios. Si su proveedor de seguros no remite el pago en un plazo de 60 días, usted será responsable del pago del saldo de la cuenta total acumulado. Al ejecutar este documento, entiendo y estoy de acuerdo en que soy personalmente responsable del pago de todos los servicios que me prestan, mis dependientes o cualquier otro que asigne. En caso de no pagar cualquier saldo acumulado por mí; Seré responsable de todos los costos y gastos judiciales incurridos por Accelacare, incluyendo el pago de honorarios razonables de abogados. Si la cuenta está en default y entregado a la colección, reconozco que seré responsable de todos los costos razonables asociados con la realización de la recaudación. Si durante la admisión o aplicación tratan he proporcionado un número del teléfono celular; reconozco que puedo ser puesto en contacto en ese número para asuntos de revisión de la cuenta, incluso, pero no limitado con el recogimiento en mi cuenta lo debería hacerse el delincuente.

  • Cancelaciones/no se presentan: Todas las cancelaciones hechas sin previo aviso de 24 horas o no se presentan se le aplicará una tarifa de $25.00. El seguro NO cubre las tasas de cancelación tardía/no presentación; por lo tanto, cualquier cuota que deba se le cobrará en su próxima visita programada.
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  • AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

  • Este aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar la información médica sobre usted y cómo puede obtener acceso a esta información. Revise este documento detenidamente.

    Acerca de la Información Médica Protegida (IMP)
    En este Aviso, "nosotros", "nuestro" o "nosotros" significa esta Terapia Física y Servicios Ocupacionales de Accelacare y nuestra fuerza de trabajo de empleados, contratistas y voluntarios. "Usted" y "su" se refieren a cada uno de nuestros pacientes que tienen derecho a una copia de este Aviso.

    Estamos obligados por la ley federal y estatal a proteger la privacidad de su información de salud. Por ejemplo, las normativas federales sobre privacidad de la información de salud nos obligan a proteger la información sobre usted de la manera que describimos aquí en este aviso. Ciertos tipos de información médica pueden identificarse específicamente. Debido a que debemos proteger esta información de salud, llamamos a esta Información de Salud protegida--- o "IMP". En este Aviso, le decimos:

    • Cómo usamos su IMP
    • Cuando podemos divulgar su PHI a otras personas
    • Su derechos de privacidad y cómo utilizarlos
    • Nuestros deberes de privacidad
    • Quién contactar para obtener más información o una queja
    Algunas de las formas en que usamos (dentro de la organización) o divulgamos (fuera de la organización) su Información de Medica Protegida
    Utilizaremos su IMP para tratarlo. Usaremos su IMP y la revelaremos para recibir el pago de su atención y servicios relacionados. Utilizamos o divulgamos su IMP para ciertas actividades que llamamos "operaciones de atención médica". También usaremos o divulgaremos su IMP según lo requiera o permita la ley. Le daremos ejemplos de cada uno de estos para ayudar a explicarlos, pero el espacio no permite una lista completa de todos los usos o divulgaciones. Esta es una de las razones por las que puede ponerse en contacto con nosotros y hacernos preguntas.

    1. Tratamiento
      Utilizamos y divulgamos su IMP en el curso de su tratamiento. Por ejemplo, una vez que hayamos completado su evaluación o reevaluación, le enviaremos una copia o un resumen de nuestro informe a su médico remitente. También mantenemos registros que detallan la atención y los servicios que recibe en nuestras instalaciones para que podamos ser precisos y coherentes en la realización de esa atención de una manera óptima; ese registro también nos ayuda a cumplir ciertos requisitos legales. Estos registros tal vez sean utilizados y/o divulgados por los miembros de nuestra fuerza de trabajo para asegurar que se preste una atención adecuada y óptima.

    2. Pago que involucre a un tercer pagador
      Después de que lo tratemos, normalmente, facturamos a un tercero por los servicios que recibió. Recopilaremos la información del tratamiento e introduciremos los datos en nuestro ordenador y luego procesaremos una reclamación en papel o electrónicamente. El formulario de reclamación detallará su problema de salud, los tratamientos que recibió e incluirá otra información como su número de seguro social, su número de póliza de seguro y otros datos identificativos. El pagador tercero también puede pedir ver los registros de su atención para asegurarse de que los servicios son médicamente necesarios. Cuando usamos y revelamos su información de esta manera nos ayuda a recibir el pago de su atención y tratamiento.

    3. Pago Exclusivo de un tercer pagador (pago completo por cuenta propia)
      Si decide pagar sus servicios, en su totalidad, sin implicar a un tercero (asegurador, empleador, etc.) puede solicitar que no revelamos revelemos ninguna información en cuanto a sus servicios con objetivos del pago

    4. Operaciones de atención de salud
      También utilizamos y divulgamos su PHI en nuestras operaciones de atención médica. Por ejemplo, nuestros terapeutas se reúnen periódicamente para estudiar los registros clínicos para monitorear la calidad de la atención en nuestras instalaciones. Sus registros y PHI podrían utilizarse en estas evaluaciones de calidad. A veces participamos en programas de pasantías estudiantiles y utilizamos la PHI de pacientes reales para probarlos en sus habilidades y conocimientos. Otros usos operativos pueden implicar la planificación del negocio y el monitoreo del cumplimiento o incluso la investigación y resolución de una queja.

    5. Usos Especiales
      También utilizamos o divulgamos su IMP para fines que involucran su relación con nosotros como paciente. Podemos usar o divulgar su IMP para:
      • Actualice a su asistente social de la compensación de trabajadores o empleador
      • Recuerdan que de citas
      • Realiza siguen ups en programas de casa que le han enseñado
      • Le informan de servicios nuevos o actualizados o provisiones de casa (puede elegir a la opción de exclusión voluntaria de recibir cualquier aviso de esta clase)
      • Equipo de Liberación y/o provisiones a su persona designada
      • Lleve a cabo el seguimiento de sus programas de casa o dar de alta Planificación
      • Le aconsejara sobre servicios nuevos o actualizados o. suministros para el hogar a través de telecomunicaciones o a través de un boletín (puede optar por no recibir información de esto la naturaleza de nosotros)
      • Realizar investigaciones que no le identifique directamente
      • Realizar funciones de marketing como la promoción nominal regalos (puede optar por no recibir ningún marketing información o artículos de nosotros)
      • Comuníquese con usted en relación con los proyectos de recaudación de fondos en los que estamos involucrados (puede optar por no participar
        en cualquier proyecto de recaudación de fondos notificación de que nos involucramos) Nota: Si recibimos la remuneración financiera directa o indirecta de un tercero para la mercadotecnia un producto o artículo o para cualquier recaudación de fondos somos involucrados en le ofreceremos la oportunidad de ‘optar’ de recibir cualquier de estos materiales.
    6. Usuarios y divulgaciones requeridas o permitidas por la ley
      Muchas leyes y regulaciones se aplican a nosotros que afectan su IMP, pueden requerir o permitir que usemos o divulguemos su IMP. Aquí está una lista de las regulaciones federales de privacidad de información de salud que describen usos y divulgaciones requeridos o permitidos:
        Permitidos
      • Si no se opone verbalmente, podemos compartir parte de su IMP con un miembro de su familia o un amigo
      • Si participa en su atención podemos utilizar su IMP en caso de emergencia si no puede expresarse
      • Si recibimos cierta garantía que protege su privacidad, podemos utilizar o divulgar su IMP para investigación; La Terapia Física y Servicios Ocupacionales Accelacare siempre obtendrá una autorización de usted aunque esté "permitido" sin uno.
        Obligatorio
      • Cuando lo requiera la ley; por ejemplo, cuando un tribunal ordene que se dé de vuelta a ciertos tipos de su PHI, debemos hacerlo
      • Para actividades de salud pública como denunciar una enfermedad transmisible o reportar una reacción adversa a la Administración de Alimentos y Medicamentos
      • Para reportar negligencia, abuso o violencia doméstica
      • A los reguladores del gobierno o sus agentes para determinar si cumplimos aplicable reglas y normas
      • En procedimientos judiciales o administrativos, como una respuesta a una citación válida
      • Cuando lo soliciten adecuadamente los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley u otros requisitos legales, como la notificación de heridas de bala
      • Para detectar un peligro para la salud o para responder a una amenaza a la seguridad pública, como un crimen inminente contra otra persona
      • Semezcible por las autoridades de mando militar apropiadas si usted está en las Fuerzas Armadas
      • En relación con ciertos tipos de programas de donantes de órganos
      • Requisito más estricto que seguimos Algunas regulaciones estatales son más estrictas que las regulaciones federales de privacidad, así que cumplimos con esas leyes.
    7. Su autorización puede ser requerida
      En las situaciones mencionadas anteriormente, tenemos el derecho de usar y divulgar su IMP. En algunas situaciones, Sin embargo, debemos pedir, y usted debe aceptar dar, una autorización por escrito que tenga instrucciones específicas y límites en nuestro uso o divulgación de su IMP. Si cambia de opinión, en una fecha posterior, puede revocar su autorización.

    8. YSus derechos de privacidad y cómo ejercerlos
      Usted tiene derechos específicos bajo nuestro programa de privacidad federal. Cada uno de ellos se resume abajo:
      • Su derecho a solicitar un uso o divulgación limitados
        Usted tiene el derecho de solicitar que no usemos o divulguemos su IMP de una manera particular. Sin embargo, no estamos obligados a cumplir con su solicitud. Si estamos de acuerdo con su solicitud, debemos cumplir el acuerdo; tenemos el derecho de pedir que esa solicitud sea por escrito y ejercemos ese derecho.
      • Su derecho a la comunicación confidencial
        Usted tiene derecho a recibir comunicaciones confidenciales de nosotros en una ubicación o número de teléfono que especifique. Tenemos el derecho de solicitar que esa solicitud esté por escrito señalando la otra dirección o número de teléfono y la confirmación de que no debe interferir con su método de pago; ejerceremos el derecho de tener su solicitud por escrito.
      • Su derecho a inspeccionar y copiar su IMP
        Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar su IMP. Si mantenemos nuestros registros en papel, ese será el formato utilizado; sin embargo, si mantenemos nuestros registros electrónicamente, usted tiene derecho a revisar y/o hacer copias en un formato electrónico. Si nos negamos, debemos proporcionarle a usted un recurso para ayudarle en la revisión de nuestra decisión de rechazo. Debemos responder a su solicitud dentro de los treinta (30) días, podemos cobrar tarifas razonables por copia y tiempo de trabajo relacionado con la copia y podemos requerir una cita para la inspección de registros; tenemos derecho a solicitar su solicitud por escrito y ejercemos ese derecho.
      • Su derecho a revocar su autorización
        Si nos ha concedido una autorización para utilizar o divulgar su IMP, puede revocar en cualquier momento por escrito. Por favor, entienda que dependemos de la autoridad de su autorización antes de la revocación y usamos o divulgamos su IMP dentro de su alcance.
      • Su derecho de enmendar su IMP
        Usted tiene derecho a solicitar una enmienda de su expediente. Tenemos el derecho de pedir la solicitud por escrito y ejercemos ese derecho. Podemos negar esa solicitud si el registro es exacto y/o si el registro no fue creado por esta instalación. Si aceptamos la enmienda, debemos notificarle y hacer un esfuerzo para notificar a otras personas que tengan el registro original.
      • Su derecho a saber quien mas ve su IMP
        Usted tiene derecho a solicitar una contabilidad de cierta divulgación que hemos hecho durante los últimos seis años. No tenemos que dar cuenta de todas las divulgaciones, incluidas las que se le han hecho directamente, las que implican tratamiento, pago, operaciones de atención médica, las que se han realizado con la familia o el amigo que se ha involucrado con su cuidado y las que implican seguridad nacional. Usted tiene derecho a solicitar la contabilidad anualmente. Tenemos el derecho de solicitar la solicitud por escrito y de cobrar por cualquier solicitud contable que se produzca más de una vez al año; debemos informarle de cualquier cargo y usted tiene el derecho de retirar su solicitud o de pagar para continuar
      • Usted tiene derecho a ser informado de una violación de su información de salud protegida
        Estamos obligados a notificar al paciente por correo de primera clase o por correo electrónico (si se indica una preferencia para recibir información por correo electrónico), de cualquier incumplimiento de la información protegida de salud Lo antes posible., pero en cualquier caso, a más tardar sesenta (60) días después del descubrimiento de la violación. La “Información de Salud protegida no segura” es información que no está asegurada mediante el uso de una tecnología o metodología identificada por el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos para hacer que la Información de Salud protegida sea inutilizable, ilegible e indescifrable para usuarios no autorizados. El aviso debe incluir la siguiente información:

        1. Una descripción de la violación, incluso la fecha de la violación y la fecha de su descubrimiento, de ser conocido
        2. Una descripción del tipo de información de salud protegida no segura implicado en la infracción
        3. Instrucciones sobre las medidas que el paciente debe tomar para proteger él/ella por el daño potencial resultante de la violación
        4. Acción de corrección la Terapia Física y Servicios Ocupacionales Accelacare* tiene/tomará para investigar la infracción, mitigar las pérdidas y proteger al paciente de nuevas infracciones
        5. Información de contacto sobre Terapia Física y Servicios Ocupacionales Accelacare*, incluyendo un número de teléfono gratuito, dirección de correo electrónico, sitio Web o dirección postal para preguntas adicionales.
      • Usted tiene derecho de quejarse
        Usted tiene el derecho de quejarse si usted siente que sus derechos de privacidad han sido violados. Usted puede quejarse directamente con nosotros comunicándose con nuestro oficial de HIPAA indicado en la Sección 10, o a: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos Oficina de Derechos Civiles enviando una carta al 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando 1-877-696-6775, o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/ No responderemos contra usted si archiva una queja sobre nosotros. Su queja debería proporcionar una cantidad razonable del detalle específico para permitirnos investigar su preocupación.
      • El paciente tiene derecho a recibir una copia de la privacidad de la notificación de las Practicas de Privacidad
        La Terapia Física y Servicios Ocupacionales Accelacare* Está obligada a proporcionar al paciente una copia de su Aviso de prácticas de Privacidad y a publicar el Aviso en un lugar visible para que los pacientes puedan acceder a él, así como en nuestro sitio web. Tenemos el derecho de cambiar el Aviso para cumplir con la política, las reglas o los cambios regulatorios; estamos obligados a dar nuevos avisos a los pacientes actuales y posteriores a medida que se realicen cambios. Se nos exige mantener cada versión de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad durante un mínimo de seis (6) años.
    9. Some of Our Privacy Obligations and How We Perform Them
      • We are required by law to maintain the privacy and security of your protected health information. We will let you know promptly if a breach that may have compromised the privacy or security of your information.
      • Debemos seguir las obligaciones y prácticas de privacidad descritas en este aviso y darle una copia de él.
      • No utilizaremos ni compartiremos su información aparte de la descrita aquí a menos que nos indique que podemos hacerlo por escrito. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión.
      Si cambiamos nuestro Aviso de prácticas de Privacidad le proporcionaremos nuestro Aviso revisado cuando usted busque tratamiento de nosotros.
    10. Información de contacto
      Si tiene preguntas sobre este Aviso, o si tiene una queja o preocupación, por favor comuníquese con:

      Nombre: Accelacare Physical Therapy and Occupational Services
      Direcion: 1800 Palace Drive. Suite C
      Garden City, KS 67846
      Telefono: 620-271-0700

    11. Fecha Efectiva: Este aviso revisado surtirá efecto comenzando Junio 20, 2016.
    La información anterior es fiel a mi mejor conocimiento. Autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados directamente a la Terapia Física Accelacare. También autorizo a Accelacare Physical Therapy o a mi proveedor de seguros a revelar cualquier información necesaria para procesar mis reclamaciones.

    Entiendo que es mi responsabilidad saber mis beneficios de seguro y si los servicios que estoy a punto de recibir son beneficios cubiertos. Entiendo y estoy de acuerdo en que yo será financieramente responsable de cualquier costo compartido o saldo debido a que la Terapia Física Accelacare no puede cobrar de mi compañía de seguros debido a cualquier limitación en la cobertura de mi plan. Si la cuenta está en defecto y se entrega para la recaudación, reconozco que será responsable de todos los costos razonables asociados con las recolecciones efectuará.

    He recibido el Aviso de prácticas de privacidad y me han proporcionado la oportunidad de revisarlo y entiendo mis derechos tal como se indica en el mismo.

    Además, autorizo la divulgación de información a las personas o entidades identificadas a continuación por nombre y relación:

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